Document à compléter et à signer — un exemplaire conservé par l'association, un exemplaire remis au signataire
Association « Du cœur à l'emploi » (SIRET 917 611 931 00010),
dont le siège est situé 8, Place du Général de Gaulle — 67400 Illkirch-Graffenstaden.
Contact : ducoeuralemploi@gmail.com — représentée par M. Bertrand Kauffmann, co-fondateur.
Je soussigné(e) Nom : Prénom :
Né(e) le : à
Demeurant :
Email (facultatif) : Téléphone (facultatif) :
Cas d'une personne mineure — à remplir par le représentant légal :
Agissant en qualité de père mère tuteur légal
de l'enfant Nom : Prénom :
né(e) le :
J'autorise l'association « Du cœur à l'emploi » à me photographier / me filmer (ou à photographier / filmer l'enfant mineur désigné ci-dessus) dans le cadre de ses activités (accompagnement, coaching, ateliers, conférences, séminaires, team building, événements, etc.), et à utiliser, reproduire et diffuser ces images à titre gratuit.
La présente autorisation est consentie à titre gratuit, pour une diffusion en France et à l'étranger (notamment via Internet, sans limitation de territoire du fait du réseau), pour une durée de ans (à défaut de mention : 5 ans) à compter de la signature, renouvelable. Les images ne pourront donner lieu à aucune contrepartie financière.
L'association s'engage à ce que les images ne portent pas atteinte à la dignité, à la vie privée ou à la réputation de la personne, et à ne pas les exploiter dans un contexte préjudiciable ou détourné.
Conformément au droit à l'image et au Règlement général sur la protection des données (RGPD), je peux à tout moment retirer mon consentement et demander le retrait de mon image (ou de celle du mineur) en écrivant à ducoeuralemploi@gmail.com. L'association procédera au retrait dans les meilleurs délais sur les supports qu'elle contrôle.
Fait à , le
Signature de la personne (ou du représentant légal),
précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :
Pour l'association « Du cœur à l'emploi »
Nom et qualité du/de la représentant(e) :
Association « Du cœur à l'emploi » — 8 Place du Général de Gaulle, 67400 Illkirch-Graffenstaden — ducoeuralemploi@gmail.com